失智症的微量狀態

Share Button

出處 : 健康E世界 2013-12-16 15:08 醫師: 白明奇

從 1984 年以後,有關阿茲海默症(Alzheimer disease, AD)的診斷準則 NINCDS-ADRDA 就沒有被修訂過,直到 2011 年開始有了變化。

老情況、新準則

隨著長期的研究、推理與追蹤後,科學家們逐漸了解 AD 的病理變化很可能在臨床症狀出現的 20 年前就開始產生,為了要取得治療先機以及讓某些高危險群的人預知未來,將 AD 的認定期往前推進,成為 2011 年美國國立老化研究院──美國失智症協會(NIA-AA)準則的根基。

明日的病人

這個新的準則,主張幾種 AD 疾病前期的狀態,筆者特稱為「失智症的微量狀態」。在此僅介紹幾種情況,至於詳細的準則內容,不是此文的重點。

臨床前期的 AD(Preclinical AD)。靠著腦脊髓液檢查、Amyoid PET(一種可以照出大腦中類澱粉蛋白沉積的腦造影術)以及顯示海馬回或後扣帶回容積減少(俗稱萎縮)的大腦磁振造影術,可以找出這群「未來病人」。雖然這個時候我們不能稱這些人為病人,但又無法預測幾年後他們會發病,對一般人來說可能沒有意義;然而,就具有強烈家族遺傳史的人來說,又是另一回事。如果這群「未來病人」願意接受臨床試驗,他們將是藥廠及科學家最鍾愛的一群。

事實上,如前所述的臨床試驗果真在進行中,美國華盛頓大學約翰模里斯所領導的團隊邀請平均年齡低於 60 歲、具有顯性遺傳 AD 的家族成員參與研究,他們的認知功能都是正常的,這個研究團隊 Dominantly Inherited Alzhei-mer Network 相當有名,簡稱 DIAN。

AD 引發的輕度認知障礙(MCI due to AD)。筆者 2013 年夏天到波士頓參加全球失智症學術研討會(AA-ICAD),梅約診所的彼得森(Peterson R)醫師在大會中接受頒獎,表彰他過去十幾年來對輕度認知障礙(mild cognitive impairment, MCI)的持續研究所作的貢獻。

如今,許多研究也不得不用 MCI 的名詞,依筆者看來,MCI 這名詞還是有許多爭議,甚至有一派頂尖的失智症專家絕少使用。當然,越多的認知功能異常、有許多生物標記的支持,就越有可能是處於即將進入臨床 AD 的前期(prodromal)的狀態,但是一個人不可能某天早晨 7 點起床就突然發生 AD,我們如何說那天開始稱為失智、那天之前說是正常嗎?也許使用這種名詞有其必要性,因為介於正常與病態之間的灰色地帶,醫病雙方都不承認是正常、但也不能稱為有病;但確信的是,一部分的人已經是微量的AD病人了,再過一段時日就進入「飽合的」病的狀態,這是一個很不得已的情形。

AD 引發的輕度認知障礙是一個有嚴格定義的狀態,有的人可以恢復到正常,有的人保持不變,另外的人則進展到 AD。既然並非所有 MCI 的人都會轉變成 AD,那麼到底為什麼有人在沒有任何病理變化、或腦容積減少的情況之下會發生 MCI,至今仍是個謎。

AD 失智(Dementia due to AD)。這個狀態與目前的看法一致,即認知功能退化到失去生活自主性,影響到正常的日常生活,通常需要旁人稍微或全時照料。AD 這與現今的分類沒有兩樣,不過,在美國失智症的診斷多半開始於家庭醫師,然後就依照神經認知功能與日常生活能力分期,病程短者 4~8 年,長達 20 年者仍有人在。

主觀認知下降(Subjective Cognitive Decline, SCD)。這個情況並未包含於新的準則,但這是 2013 年 Boston 的 AA-ICAD 會中熱門主題之一。SCD 的人雖然生活功能仍可自理、工作業務仍可進行,個人總覺得認知功能與過去幾年相較實有下滑。

►腦磁振造影(左) 與Amyloid PET。

一位來自法國的演講者研究三群人,A 群是從未覺得腦力有退步的人,B 群是有此感覺、但仍留在社區的人,C 群則是 SCD、且已踏入醫學中心記憶門診,雖然這三群人沒有重大神經系統或精神病史,所有認知檢查都是正常,但是接受A myl-oid PET 之後,B 跟 C 群中卻有不少人是處在臨床前期(preclinical)的階段,C 群的比例又較高些,換言之,這群人的自覺是站得住腳的;當然,這必須排除憂鬱、血管中風因素所帶來的影響。

不過,如果要把這種情況移來臺灣恐不適用,只要你突然想到,明天就可以踏入任何一個失智症診療醫師的診間,就算是超級熱門的醫師只要起得早,總是可以搶到現場掛號的牌子。但是在歐美就不同了,能夠進入失智症特別門診、又加上家人的催促與很強的動機,恐怕已經不是普通的自認認知功能不足了。

話說回來,以前可以自動化執行的動作或系列流程,某天卻要花更多的心思才能完成、或者根本不靈光;原來可以將車輕易停入窄小的停車格,現在卻要來回多轉好幾次,這中間必然有些微妙的變化,科學家們正在研究這個現象,一方面可以了解腦與行為,更能化解芸芸眾生的疑惑與擔心。

取樣偏差、小心解讀

2013 年 8 月 13 日,應中研院之邀、順道前來的加州大學戴維斯分校(UC Davis)失智症中心主任 Charles DeCarli 來到成大作了一個專題演講,說明 Amyloid 造影術的用途,他指出目前這些高科技應該是只適用於參加臨床試驗、學術研究或高危險群的人,一般人仍不建議,畢竟現今的世界沒有治癒 AD 的藥物,多年的努力對 AD 的發生率與盛行率並沒有改善。當天,DeCarli 還引述一項歐美多國的調查,說明當前美國人最害怕的疾病僅次於癌症就是失智症了;又說,假設有一種檢查可以預測失智症,有很都人想知道得病率,若是具有家族史的人,這個比例又更高了。

這樣的論述很容易讓人想到史諾登(Snowdon)醫師早年的修女研究,他將 130 位修女的腦送給頂尖的神經病理學家診斷,根據極為嚴格的標準,其中有 28 個腦樣本被診斷為中度或嚴重的失智,但這些修女們生前的臨床表現卻是完全正常、或僅止於記憶力障礙。相對地,荷蘭烏茲列登大學菲利普薛爾頓(Phillips Schelton)醫師卻說高達 23%的個案在接受了 PIB (一種Amyloid PET)後改變診斷。舉例來說,如果一個病人臨床上很像額顳失智症,但檢查為PIB陽性,則至少會加上AD診斷、或者根本改成 AD。

2004 年,有一群包括新藥開發組織、各國政府及研究單位資助、邀請目前認知正常及少數病人參加一個長期追蹤的研究(Alzheimer Disease Neuroimaging Initiative, ADNI),至今已經累積許多資料。其中有一個研究結果顯示,如果將這些參加者分成四群,即認知正常者(263人)、早期 MCI(289人)、晚期 MCI (212人)、AD(146人),則發現PIB為陽性的百分比依次為 28%、47%、63%、86%,隨著遠離正常者的組別、PIB 為陽性的比例遞增,這如所預期;但是,要如何解釋臨床診斷為 AD 病人但 PIB 卻是陰性的吊詭,意即腦中沒有類澱粉沉積、卻能表現出臨床症狀一如 AD,這樣的結果剛好與史諾登的修女研究相反;有一種可能是充滿腦病理變化、但無失智的修女其實是即將發病的準病人。

有些學者在演講中還說,接受 PIB 檢查,如果幸運地得到 PIB 陰性,或能保證未來幾年不致發病,等於是一個護身符。但是如前所述,還是有不少被專家診斷 AD 的病人,他們的 PIB 檢查為陰性,或者其腦脊髓液檢查無法支持、或出現矛盾的情形,我們只能說 AD 仍然還未被充分了解。

進一步分析,這群參加 ADNI 受測者之 ApoE e4 帶因者的比例實在是很高,由於目前已知 ApoE e4 帶因者日後發生 AD 的機會較高,正反應出高危險群的人隨時會關注自身情形、而積極參加各種研究的動機。顯然,這種選樣偏差(selection bias)的研究結果,往往無法將研究的結果放諸四海。

(圖片來源:francisco_osorio via photopin cc

啟  示

根據美國的研究,一個 65 歲的人在未來的日子裡、有 2 成的機會將得到失智症。對於一個目前沒有藥、所有非藥物的介入也沒有具明顯實證效果的疾病,尤其是現今根本沒有正確率很高的醫學檢驗來協助診斷 AD,到底預先知道的好處在哪裡?
身為行為神經科醫師的筆者仍主張應該要回歸醫學診斷的本質,從病人的臨床症狀出發,從日常生活的行為變化開始,而筆者也要再次強調家人、朋友與家庭醫師在提供臨床病史的重要性,幾個失智症的微量狀態要靠細心的人才能發現,也必須提出有用的觀察例子,這畢竟是一個重要、影響深遠的疾病。

結  語

人類壽命延長已經帶來更多的失智病人,對於疾病的看法與接受度,與各種民族或族群的哲學觀與生命概念有關,不同年紀、生活背景與社經地位及支持系統,也影響對慢性疾病的看法與態度;人類的文明進展似有軌跡可循。

微量的失智症狀態已經悄悄來臨,如果累積更多的資料後,確實發現微量的失智症大腦病變一旦啟動就不可能回頭,一切藥物與非藥物的介入只能影響退化的速度與曲線,這時,讀者又會怎麼想?

(封面圖片來源:Piulet via photopin cc

Share Button
本篇發表於 生醫新知。將永久鏈結加入書籤。

發表迴響

你的電子郵件位址並不會被公開。

你可以使用這些 HTML 標籤與屬性: <a href="" title=""> <abbr title=""> <acronym title=""> <b> <blockquote cite=""> <cite> <code> <del datetime=""> <em> <i> <q cite=""> <strike> <strong>